各乡(镇)人民政府，农垦场，县政府各部门，县直各单位：

经县政府同意，现将《余江县医疗保障工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

 

 

二ＯＯ七年五月三十日

 

 

　　为认真实施县 “十大惠民”工程，落实卫生工作任务，实现卫生工作目标，进一步缓解群众看病难、看病贵问题，保障群众身体健康，特制定本方案。

　　按照党的十六届六中全会和省、市党代会精神，全面落实科学发展观，大力推进新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和基层卫生服务能力建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进社会和谐发展。

　　1、新型农村合作医疗。到2007年底，全县参合比率达90%；农民参加新农合达25万人；农民参合每人每年为50元，筹集新农合资金数为1253万元，资金使用率达85%。

　　2、城镇职工基本医疗保险。全年参保人数20880人：其中困难企业职工参加医疗保险2500人(含国有改制或破产企业退休人员1500人和在职人员1000人)；金融系统、城市个体户、工业园区打工人员等共11380人；已参保人员7000人。力争城镇职工基本医疗保险参保率达35.08%；城镇职工基本医疗保险统筹基金使用率达80%。

　　3、城镇居民基本医疗保险。参保人数11000人(含全县享受低保户6677人(保险费由财政支付)。城镇大集体企业职工和城镇居民基本医疗保险980人；国有农垦、农场、林场、水利困难企业职工参加城镇居民基本医疗保险3100人。以上两项待省、市有关实施细则出台后，参照兄弟县(市)操作执行。

力争城镇居民基本医疗保险参保率达33%；城镇 居民基本医疗保险统筹基金使用率达80%。

　　4、基层卫生服务能力建设。村卫生室(所)、4所乡镇卫生院、一所县级综合医院、一所县级中医院服务能力达到建设标准。

　　1、明确责任，加强服务。切实加强对农医所的领导和支持，相对稳定农医工作队伍，进一步规范各定点医疗机构和收费行为，规范新农合工作人员职业道德行为，端正服务态度，为参合农民提供优质、快捷、热情、周到的服务。

　　2、加强对定点医疗机构的监管。强化农医部门的监管责任和监督职能，通过加大督查和责任追究的力度，使各医疗机构转变服务理念，做到政策宣传到床头，全程服务到出院，责任落实到个人，使参合的农民患者充分享受新型农村合作医疗的优惠。

　　3、进一步提高参合农民的受益程度。在2006年基础上，相应提高补偿比例，即乡级定点医疗机构补偿比由2006年的50%提高到60%，县级定点医疗机构由2006年的35%提高到45%，县外补偿比由2006年的25%提高到30%；住院分娩平产定额补助由150元增加到200元；增加再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植后的抗排斥反应治疗四个病种列为门诊，年门诊大病治疗费用补偿封顶线由2006年的1000元提高到2007年的2000元；扩大《新型农村合作医疗基本用药目录》范围；参合农民在县内可任意选择定点医院住院，出院时直接领取补偿款，急诊或外地务工者在当地住院，在规定的时间内电话报告县或乡农医部门，出院后把发票、费用清单、出院小结交乡(镇)农医所，15个工作日就可领到补偿款。参合人员在定点医疗机构住院治疗，其住院补偿不足30元的按30元给予补偿；在定点医疗机构使用中医药治疗疾病，可在同级别补偿比的基础上提高10%的补偿比例；对连续两年以上参合的人员在同级别补偿比的基础上提高1个百分点。

　　1、加强管理，完善制度，建立健全统筹基金和个人帐户管理制度。基本医疗保险基金实行个人账户和社会统筹基金相结合的管理制度。用人单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人账户的剩余部分为统筹基金，由县医保办集中调剂使用。

　　2、完善基本医疗保险基金的使用与管理制度。基本医疗保险的统筹基金和个人账户资金分别核算,分开管理使用,不得相互挤占。确保统筹基金支付比例在职人员平均提高9%，退休人员平均提高11%。降低转县外参保人员的个人自付比例5%。特检特治个人自付比例下降5%。增加特殊病种及部分病种的最高限额。

　　3、抓好基本医疗保险服务工作。县医保办与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法，明确双方的责任、权利和义务等。

定点医疗机构和定点零售药店加强医务人员和服务人员的医德医风、行风教育，制定和完善与本办法相配套的相关规章制度，做好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗。

加强对定点医疗机构和定点零售药店的检查、监督，督促其严格执行基本医疗保险的服务范围、标准、药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。

　　4、实行医疗保险基金结算与支付相结合。县医保办参照上年度职工平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用及医院等级制订医疗费用定额标准，报县医保领导小组批准;对定点医疗单位进行医疗费用定额管理,医疗费用定额标准每年修订一次,报县医保领导小组审定，具体管理办法另行制定。

县医保办按月与定点医疗机构实行医疗费用定额预算管理，并预留10%作为年终质量考核保证金。异地就医人员统筹基金支付办法由定额管理改为与统筹地区参保人员同等对待。

　　1、加强领导，健全机制。成立城镇居民基本医疗保险领导小组，由分管县长为组长，县人事劳动和社会保障局、财政局、卫生局、民政局等单位为成员，下设办公室与县城镇职工基本医疗保险领导小组办公室合署办公。

　　2、搞好宣传，抓好落实。做好启动前的各项准备工作，强化政策宣传。参加城镇居民基本医疗保险者以户为单位，成年人每年交纳180元，县财政配套60元；未成年人(18岁以下)交纳60元，县财政配套20元，按照实施方案执行，严格管理，使各项工作落到实处。

　　3、加强督查，确保质量。制定相关制度和标准，建立自查、督查和考核制度，及时召开调度会，确保工作达到预期目标。

　　1、健全三级医疗卫生服务网络。完善医疗救治体系建设，力争上半年动工建设县人民医院街上门诊大楼（总投资380万元）和县中医院住院大楼（总投资500万元）。确保07年县人民医院、中医院达到省级建设标准，建设好潢溪、中童、洪湖、春涛4所乡（镇）卫生院业务用房，配齐各类相关设备等。

　　2、提高卫生人员队伍综合素质。加强卫技人员培训，组织卫技人员参加在职培训、全科医学教育等培训班。组织卫技人员参加继续医学教育、“双卫网”远程医学教育。5月份组织乡村医生参加中医学历教育，９月对全县乡村医生开展在岗培训工作。督促县人民医院、县中医院在院内开展“三基”培训、病例讨论、技术观摩等形式的培训活动。

　　3、推进村卫生所建设。以新建31所村卫生所为主，由县卫生局提供建设图纸，村卫生所参照图纸新建村卫生所，村卫生所建成后通过有关部门考核验收后，利用上级对每所村卫生所建设补助的一万元，给予村卫生所奖励(含现金及医疗设备)。同时按标准配齐各类相关设施等。

　　(一)组织领导。县卫生局成立落实民生工程专项目标领导小组，负责医疗保障及基层卫生服务能力建设等专项目标的组织、实施、督查和评估等工作，下设农医局、医保办、基层卫生服务能力建设办等三个工作小组，相关单位牵头负责，制定年度目标和切实可行的操作办法，抓好目标任务的落实。

　　1、县农医局负责新型农村合作医疗试点的日常工作。

　　2、县城镇职工基本医疗保险领导小组办公室负责城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险工作的日常工作。

　　3、基层卫生服务能力建设办负责县级医院、乡镇卫生院和村卫生所综合建设工作。

　　1、会议制度。工作小组会议原则上每季度召开一次，由牵头单位提请组长或副组长审定，主要是总结医疗保障工作，分析存在的问题，研究解决办法。

　　2、定期通报制度。及时传达民生工程有关政策，按月对“民生工程”医疗保障等专项目标进展情况进行通报，交流工作经验。

　　3、督促检查制度。每季度召开一次形势分析会，工作小组要定期或不定期地到各地开展督查，必要时召开工作现场会，确保各项目标顺利完成。

　　按照《余江县“民生工程”目标管理实施办法》确定的考核内容进行考核。

　　１、考核方法。考核采取自查自评和组织考核相结合、年中考核与年终考核相结合的办法。

　　２、年中考核。各相关责任单位每半年对工作完成情况进行一次自查，并形成自查报告，报县卫生局医疗保障工作实施领导小组。在自查的基础上，县卫生局医疗保障工作实施领导小组组织力量，半年对各责任单位目标任务完成情况进行检查考核和百姓测评，督促各责任单位按期完成责任目标。

　　３、年终考核。年终，由县卫生局医疗保障工作实施领导小组组织力量根据考核以及日常检查、各责任单位自评自查情况、百姓测评情况，评出优、良好、一般、较差四个等级，提请县政府审定。考核情况作为各单位年度目标考核的重要内容之一。

 

 

 

 

 

 

 

抄报：市人民政府办公室，鹰潭市卫生局。

抄送：县委、县人大、县政协、县纪委办公室，县人武部政工科，县委各部门，县法院，县检察院，县群团组织。

余江县人民政府办公室               2007年5月30日印发

共印120份