各乡（镇）人民政府，农垦场，县政府有关部门，县直有关单位：
《余江县新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。
二OO八年九月十日
余江县新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民就近、及时、合理就医，提高新农合基金的使用效益，扩大参合农民的受益面，结合我县实际，特制定本实施办法。
第二条 门诊统筹是从新农合基金总额中提取一定比例的基金，按照相关规定专门对参合农民普通门诊医疗费进行补偿的一种医疗保障制度。
第三条 新农合门诊统筹实行“全县统筹、以乡核算、基金包干、超支不补、结余转入下年使用，乡、村两级定点医疗机构共同承担基金风险，参合农民不承担基金风险”的管理体制。
第二章 组织机构
第四条 各乡镇新型农村合作医疗管理所（以下简称农医所）在乡镇人民政府的统一领导下，负责《新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法》（以下简称门诊统筹）的具体运作，同时负责对本辖区内的乡村定点医疗机构实行监督和指导。
第五条 乡农医所主要职责
（一）贯彻落实上级有关新农合工作的方针政策，组织实施新农合门诊统筹试点实施办法。
（二）协助县农医管理中心对本辖区内村级定点医疗机构的审查、报批。
（三）按照《门诊统筹试点实施办法》的规定对乡、村两级定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。
（四）负责门诊统筹补偿资金的审核、申请划拨、相关统计报表及农医所的日常工作，并接受县农医管理中心的监督检查和管理。
第三章 基金管理
第六条 门诊统筹基金从县新农合医疗筹资总额中按15%的标准提取，实行全县统一管理。
第七条 县农医中心应坚持“以收定支，收支平衡、保障运转、总额控制、节余转存、 超支不补”的原则，确保基金安全。
第八条 从2009年元月1日起，取消个人家庭帐户，原个人家庭帐户未使用的资金可作为参合农民的自费金额部分继续使用，直至用完为止。
第九条 门诊统筹医疗补偿费用实行按月拨付制度。乡村两级定点医疗机构每月20日前将《门诊补偿登记表》、《门诊统筹补偿汇总表》、 复式处方上报乡农医所审核，乡农医所每月28日前上报县农医管理中心复审，县农医管理中心按审核金额拨付到各乡镇农医所，乡镇农医所款项到款后一周内拨付到各定点医疗机构。
第十条 乡农医所应建立门诊医疗补偿台帐，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊补偿登记表、《合作医疗证》、复式处方和门诊医疗补偿台帐四相符。
第十一条 合作医疗定点医疗机构应建立门诊医疗补偿专帐。
第四章 医疗补偿
第十二条 参合农民因病在本县乡、村两级定点医疗机构门诊就医的，按本办法规定可获得门诊医疗补偿。
外出务工的参合农民，在务工地社区医疗服务中心门诊或乡卫生院门诊就医的，凭外出务工证明、病情诊断证明、身份证、合作医疗证和门诊发票与费用清单到参合所在地乡、镇农医所办理门诊医疗补偿。
当年新生儿办理参合手续后随参合母亲从出生至当年12月31日可享受门诊补偿。
（一）门诊补偿范围
1、治疗费：所有能在门诊治疗的医疗项目所发生的费用（按江西省医疗服务价格手册所列标准名称收费，村级收费标准按乡卫生院收费标准执行）。
2、医技检查费（仅限于乡级卫生院）：凡乡卫生院目前所开展的所有相关项目的常规检查。（如B超等）
3、药品费：仅限于县新农合基本用药目录内药品及县新农合管委会批准增加的药品。
（二）补偿标准
门诊补偿不设起付线
1、门诊可补偿费用按25%比例补偿，每日补偿封顶线为10元，年内同一参合农民门诊补偿总额100元封顶。
2、参合农民在本县乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的医疗费，由接诊定点医疗机构按补偿标准即时予以补偿，经办人员应认真填写《门诊补偿登记表》、《合作医疗证》，经患者本人签字或按手印确认。
第十三条 不属于门诊统筹补偿范围的情形：
（一）非外出务工人员 在本县辖区之外的医疗机构或本县内非定点医疗机构就诊所发生的门诊医疗费用；
（二）第十二条所规定的范围以外的药品费；
（三）与本次疾病无关的检查费用和药品费用；
（四）经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
（五）《余江县新型农村合作医疗实施管理办法》规定的不予补偿的范围。
第五章 医疗服务
第十四条 严格实行合作医疗定点医疗机构准入制度，县卫生局会同县农医管理中心对参与合作医疗服务的县内乡村两级医疗机构进行资格认证，符合条件的确定为“余江县新农合医疗门诊定点医疗机构”。村级医疗机构原则上条件成熟一个确定一个。
第十五条 参合农民凭《合作医疗证》、身份证或户口簿，限在本县乡、村两级定点医疗机构门诊就诊（外出务工经商者除外）。
第十六条 合作医疗定点机构应按照医疗服务规定要求，为患者提供医疗服务，门诊患者就诊时应为其开具全县统一印制的复式处方（一式叁份），一份医疗机构内存档，一份交患者本人留存备查，一份与《门诊补偿登记表》一同报农医所存档。要认真填写《门诊补偿登记表》（一式叁份），分别由定点医疗机构、乡农医所、县农医管理中心各存一份，患者本人在补偿栏内签字或按手印。
第十七条 合作医疗定点医疗机构医务人员要坚持“合理检查，合理用药，合理治疗”的原则，引导农民就近就医，严格按照《余江县新型农村合作医疗基本用药目录》用药，严禁开“大处方”、做“套餐式”检查，抗菌药的联合使用不得超过两个品种。
第十八条 村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗3天仍不能明确诊断的，应转上级医疗机构诊治。
第六章 监督管理
第十九条 合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗用药目录及价格》、《参合农民的权利与义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公正、公平。
第二十条 门诊医疗补偿情况实行公示制。乡农医所每月对本乡（镇）合作医疗门诊补偿情况进行公示，各村定点医疗机构每月对本村合作医疗门诊医疗补偿情况进行公示，接受群众和社会监督。
第二十一条 乡镇农医所每季度要对门诊统筹基金使用情况及乡村两级定点医疗机构的门诊医疗补偿情况进行监督检查，发现问题应及时向县新农合管理中心报告，形成多重监督机制，县卫生局、县新农合管理中心、各乡镇人民政府要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，强化管理措施，控制医疗费用的不合理增长。
第二十二条 建立举报投诉制度。乡农医所对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，县新农合管理中心对投诉事项要及时查处，并予以回复。
第二十三条 乡、村定点医疗机构门诊处方除出诊费、挂号费外，金额控制在40元/日以内，超出限额部分由定点医疗机构承担；乡村定点医疗机构西药、中成药加成率不得超过15%，中药饮片及草药加成率不得超过20%，乡镇卫生院目录内用药费用必须达到85%以上，村卫生所目录内用药费用必须达到95%以上（急救药品除外）。
第七章 风险防范
第二十四条 门诊医疗补偿金出现透支时，由各门诊定点医疗机构按使用基金比例共同承担。
第二十五条 合作医疗定点医疗机构在为参合农民补偿门诊费用时，必须坚持“先验证、再查帐、后补偿”的原则，在《合作医疗证》上做好登记，防止错报和重复补偿，否则，一切责任由该定点医疗机构承担。
第八章 奖惩
第二十六条 每年对在实施《门诊统筹试点实施办法》过程中，认真履行职责和义务、积极工作并取得显著成绩的监督管理人员、定点医疗机构及其医务人员、乡镇人民政府应给予表彰和一定的奖励。
第二十七条 合作医疗定点医疗机构应严格按照《余江县新型农村合作医疗用药目录》用药，凡未达到本办法第二十三条规定的，每降低一个百分点，将在补偿拨款中扣减两个百分点。
第二十八条 合作医疗经办人和监督管理人员有下列情形之一者，由县新农合管理中心会同县卫生局责令其改正，并视情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
（一）在补偿工作中，因失职或失误造成门诊统筹基金流失的；
（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取门诊统筹基金的；
（三）在监督、调查 、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成门诊统筹基金流失的；
（四）擅自批准不属于门诊医疗补偿项目，造成合作医疗基金流失的；
（五）其他违反合作医疗门诊统筹政策规定的。
第二十九条 合作医疗定点医疗机构及其工作人员 有下列情形之一者，由县新农合管理中心批评、罚款 、取消定点医疗机构资格的处罚。
（一）将未参合人员的医疗费纳入门诊补偿范围补偿的；
（二）肆意分解大处方，进行分项补偿的；
（三）捏造病历骗取门诊统筹基金的；
（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
（五）为非定点医疗机构提供方便，骗取合作医疗基金的；
（六）违反合作医疗相关规定，放宽门诊补偿政策标准的；
（七）《合作医疗门诊统筹补偿登记表》和处方等资料不按规定填写或书写不规范，造成核定补偿困难的；
（八）其他违反合作医疗门诊统筹管理规定的。
第三十条 参合农民有下列情形之一者，乡镇农医所应责令其退回已补偿的医疗费用并暂停其享受新农合政策待遇一年。
（一）将本人新农合医疗证转借他人使用的；
（二）其他违反新农合门诊统筹管理规定的。
第九章 附则
第三十二条 本办法仅适用于县内试行新农合医疗门诊统筹的乡镇。
第三十三条 本办法由县新农合管理中心负责解释。
第三十四条 本办法自2008年10月1日起试行。
